LA METHOLOGIE
En EHPAD :- En plus de la
demande d'admission (détail administratif et médical), un recueil lors de la préadmission des personnes est fait dans les institutions pour connaître l’histoire de vie de la personne, les faits marquants, les attentes de la personne et de la famille. Cela permet d’avoir déjà quelques pistes à suivre (Exemple de
fiche questionnaire d’entrée du résident et
recueil de données).
- En EHPAD, l’équipe peut se servir aussi de la
grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) pour évaluer le degré de perte d’autonomie ou le degré de dépendance physique et/ou psychologique d’une personne âgée dans l’accomplissement de ses actes quotidiens. Cela va permettre d’établir des objectifs dans le PVI en fonction de ses capacités.
- Dans certaines institutions, les professionnels peuvent aussi se servir du
MMSE (Mini Mental Test Evaluation) pour compléter la mise en place d’un PVI. Attention, seuls des psychologues ou professionnels de santé peuvent faire passer ce test.
- Lors des transmissions en équipe, les AS, AMP, IDE font des propositions de soins et d’accompagnement à l'IDEC, au Médecin-Co, à la psychologue, à l’Ergothérapeute… Ainsi une analyse de compétences des résidents peut être établie.
- Ensuite, au cours de réunions, nous procédons à la rédaction du Projet, avec le personnel des Pôles soins, éducatif, vie Sociale… et le plus souvent possible, intervention des Responsables des Pôles Administratif et hébergement.
- Signature du Projet Personnalisé, avenant au contrat de séjour, par le Directeur de l’établissement et le Résident ou son représentant légal (voir fiche exemple d’avenant exposant les objectifs individualisés de prise en charge).
- Diffusion et émargement du projet.
- Le projet est mis à disposition des collaborateurs dans un classeur prévu à cet effet.
- Tous les ans (au minimum), l'ensemble des participants au projet personnalisé procède à l'évaluation de celui-ci (poursuite des actions ou définition de nouveaux objectifs).
En institution spécialisée :Dans la grande majorité des institutions spécialisée, la méthode est la suivante :
L'établissement fait un
recueil de données préalables (parcours de vie, génogramme, diagnostic psychopathologique, données médicales).
Ensuite, une
fiche d'observation est élaborée sur la base de différents critères (Lever/Coucher, prise de repas, la toilette, l'habillage, le comportement...).
Une
grille
ROCS (Renseignement du Référentiel d'observation des compétences Sociales) est remplie. L'analyse individuelle du ROCS complété met en avant trois éléments qui illustrent et étayent :
- L'observation factuelle (qui décrit des faits concrets caractéristiques de l'usager),
- Les interprétations et hypothèses qui pourraient expliquer ces faits,
- Le diagnostic éducatif qui évalue ce qui doit être travaillé par l'équipe éducative.
Exemple d'une échelle d'évaluation.
Elaboration d'une
fiche d'action : Une fois l'analyse de l'usager réalisée, il convient de définir son projet :
- Les objectifs fixent les buts que l'usager et l'établissement se donnent, afin d'offrir un accompagnement optimal,
- Les actions à mettre en oeuvre pour atteindre les objectifs (activités, moyens, délais).
Ensuite, se fait
la validation en équipe pluridisciplinaire et la présentation du projet individualisé ou PAP à l'usager, sa famille et ou/tuteur.La mise en oeuvre opérationnelle du projet est assurée par le référent de l'usager en étroite collaboration avec le coordinateur de projets. Un point régulier est effectué par le chef de service sous forme de cahiers/classeurs dans lesquels seront consignées les synthèses du projet de chaque usager, incluant le diagnostic éducatif et les fiches actions.
Le projet n'est pas figé et reste donc modulable au gré des évolutions, des besoins et attentes de l'usager.
Tous les 2 ans, le projet est révisé afin de définir de nouveaux objectifs et modifier l'accompagnement.
Documents
GEPAP sur l'élaboration d'un projet individualisé (PAP)Projet en MECSProjet ADAPEIDans l'Education Nationale :Pour répondre aux besoins des élèves, différents dispositifs sont proposés.
La loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République décrit une ambition pédagogique affirmée pour la réussite de tous les élèves et des parcours scolaires adaptés pour une meilleure insertion sociale et professionnelle. L'école inclusive permet une meilleure prise en compte des besoins spécifiques de tous les élèves et notamment des élèves à besoins éducatifs particuliers.
Ainsi plusieurs types d'accompagnement ont été mis en place :
- Le projet d'accueil individualisé (PAI),
- Le projet personnalisé de scolarisation (PPS),
- Le plan d'accompagnement personnalisé (PAP),
- Le programme personnalisé de réussite éducative (PPRE).
Le document "
Répondre aux besoins des élèves" que l'on peut consulter, explique chacun de ces projet ou accompagnement.
PAP (Plan d'Accompagnement personnalisé) Les Programmes Personnalisés de Réussite Educative : objectifs et organisationDans les services d'aide à domicile :La notion même de projet personnalisé est difficilement utilisée par les services d'aide à domicile. Elle reste donc peu évocatrice pour les personnes vivant à leur domicile et leurs aidants. Ils fonctionnent différemment.
Ce sont les clients ou leur famille qui contribuent à l’amélioration de l’organisation et des prestations. Leur(s) avis est pris en compte pour revoir le projet d’accompagnement du service.
Des textes juridiques font d’ailleurs référence à des enquêtes de satisfaction ou à d’autres formes de consultations des bénéficiaires, pour les organismes agréés et les services sociaux ou médico-sociaux (Cahier des charges de l’agrément qualité : Arrêté du 26 décembre 2006, loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale).
Différentes points sont abordés dans ces questionnaires :
- Attitude de service : Ecoute, amabilité, disponibilité, ponctualité, discrétion, respect des habitudes, personnalisation de l’accompagnement…
- Compétences professionnelles : Qualité de la prestation effectuée, efficacité…
- Régularité du service : Absences, remplacement de l’intervenant, évolution des besoins du client…
- Traitement et gestion des réclamations : Evènements indésirables vécus, réponses apportées….
- Qualité de l’information : Sur les prestations, les modes d’intervention, les tarifs…
Certains SAD mettent en place quand même des réunions hebdomadaires de transmissions orales et des réunions de service (en moyenne une fois par mois) afin de discuter de l’accompagnement et du suivi des personnes à domicile. Ils remplissent un document individuel de prise en charge.
Les temps d'échanges interprofessionnels restent rares.
Cependant, dans la grande majorité des cas, un
cahier de liaison est mis en place (possibilité de s'exprimer). Il reste à la disposition (consultation) des personnes accompagnées, des familles, des services de soins intervenant à domicile et des médecins.
Les SSIAD et les SPASAD s’articulent plus régulièrement avec le médecin traitant, ou l’hôpital que les SAAD.
Les éléments déterminants pour une bonne communication et coordination se situent donc dans une connaissance mutuelle des professionnels entre eux, dans leur volonté de travailler ensemble et dans leur qualité de concertation.
Le projet personnalisé de l’auto entrepreneur Oui ! Ça existe ! C’est possible. Il existe des auto entrepreneurs AMP. Pour pouvoir travailler de manière « libérale », il faut faire une demande d’agrément auprès de le DIRECCTE de votre région. De plus, il faut constituer un dossier solide (projet écrit).
Capucine Ludwing a fait cette démarche et a ouvert un service AC’HANDI (Accompagnement handicap) en Aquitaine, où travaillent des AMP et des Assistants de soins en gérontologie.
Le projet personnalisé est fait directement dès la mise en place de l’accompagnement de la personne. Il est fait en fonction des attentes de celle-ci et de son ou ses aidants. Ainsi, le programme de prise en charge est réellement adapté à la personne et revu régulièrement.