Nombreuses sont les personnes en difficulté – enfants ou adultes – à domicile ou accueillies dans les institutions. N'oublions pas aussi les enfants/adolescents en difficulté scolaire en lien avec un handicap.

Dès lors, ce type d’accueil impose de respecter les règles de fonctionnement et/ou de vie en collectivité. Cela représente un bouleversement important pour la personne accueillie.
Ce changement peut représenter un moment difficile à vivre pour la personne âgée ou la personne porteuse de handicap, mais également pour sa famille et son entourage.
Bien que le plus souvent l'institutionnalisation, l'inclusion peuvent être vécues comme une rupture, comme une véritable crise parfois (peur de l’inconnu, la crainte de l’éloignement des proches et de la solitude) ;  pour d’autres elle pourra être source de soulagement : le fait de ne plus se sentir seul, de ne plus être dépendant de son entourage, de se sentir en sécurité.
 

LES NOTIONS DE MALTRAITANCE ET DE BIENVEILLANCE
 
Les personnes à domicile, accueillies en institution ou en milieu scolaire sont, pour la plupart, en situation de vulnérabilité lors de leur rencontre avec les professionnels.
 
Des textes de loi et le Projet de vie personnalisé ont a été mis en place afin de prévenir tout risque de maltraitance lors :
- De l’accueil et pendant le séjour d’une personne en institution,
- De la scolarisation d'un élève porteur de handicap,
- Et à domicile.


LA DIMENSION LEGISLATIVE
 
La notion de projet de vie personnalisé apparaît à la fois dans des textes de loi, réglementaires, mais également dans des recommandations diverses :

Pour les institutions :
- La loi du 02 janvier 2002 sur la rénovation de l'action sociale et médico-sociale.
- La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
- La convention tripartite pour les EHPAD.
- La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades.
- Les recommandations de l’ANESM.
- La charte des droits et libertés de la personne accueillie.
- La charte des droits et des libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance.
- La charte pour la dignité de la personne handicapée mentale.
- La charte de l’insertion professionnelle des personnes handicapée.
- La charte des droits et libertés de la personne majeure protégée.
Les plans gouvernementaux (bientraitance, Alzheimer…)….

En milieu scolaire : Scolarisation des élèves porteurs de handicap
                                  circulaire n° 2015-016 du 22 janvier 20125 "le plan d'accompagnement personnalisé"
                                  Code de l'éducation - D311-13
                                  La charte de la laïcité à l'école.

A domicile : Activités de services à domicile (SAP)
                     Analyse nationale de 2013
                     La charte des Services d'Aide à Domicile.

A QUOI SERT UN PROJET DE VIE INDIVIDUALISE
Si la vie en collectivité ou sur le plan scolaire génère des contraintes diverses (rythme de vie, hygiène, sécurité, horaire…), chaque personne doit pouvoir bénéficier d’un accompagnement individualisé et personnalisé qui contribue au développement, au maintien ou au rétablissement de son autonomie.
Le projet de vie apparait comme un outil important de la construction de la qualité de vie à l’intérieur d’un établissement. Il répond aux attentes, aux besoins de la personne accompagnée et il est fonction de l’histoire de vie de celle-ci.
La personne accompagnée va se trouver confronter à des normes de vie en collectivité qu’elle n’a pas à domicile. Les professionnels vont donc l’aider à pouvoir s’épanouir sans qu’il ressente ces contraintes. Il s’agit donc pour le résident/usager/élève, de trouver sa place au sein de l’institution.
Le projet de vie constitue une information essentielle sur le positionnement de la personne, car il permet de donner une place d’acteur à la personne, qui doit sortir d’une logique d’assistanat.
La personne n’est plus dans la position « d’objet », mais dans celle de « personne », et elle retrouve donc toute sa dignité d’humain et la dynamique qui en découle. La personne accompagnée va donc découvrir ou renforcer sa capacité à affirmer ses choix et à les assumer pleinement. C'est l’occasion, pour celle-ci, d’ouvrir des portes sur elle-même et son environnement « qu’elle décidera de franchir ou de fermer » et c’est à l’équipe professionnelle de respecter ses choix.
 
Il permet aussi à l’équipe pluridisciplinaire de mieux connaître la personne :
- De l’aider à exécuter les gestes de la vie quotidienne afin de pouvoir maintenir son autonomie,
- De l'aider à son inclusion scolaire,
- De l’aider à garder une vie sociale,
- De suivre son évolution,
- De transmettre des informations sur elle,
- De faire participer le résident/l'usager/l'élève à son projet personnalisé.

Le fait d’impliquer le personnel au projet de vie personnalisé, permet de valoriser chaque acteur. Si l’on veut que le personnel soit sensibilisé aux valeurs (droit, respect, liberté…) et qu’il puisse effectuer un accompagnement de qualité auprès des résidents, il est nécessaire de lui proposer des formations. Elles peuvent être sur le relationnel, la connaissance de certaines pathologies, le positionnement professionnel, la communication, la bientraitance, la simulation vieillesse, la manutention (gestes et postures), l’accompagnement de fin de vie (En EHPAD)…. Elles servent à comprendre la personne, comment réagir face à une situation, qu’est-ce qu’il faut faire ou ne pas faire.
 
Ses objectifs sont :
- De contribuer au maintien, au développement ou au rétablissement de l’autonomie de la personne.
- D’éviter tous risques de maltraitance en s’appuyant sur les textes de loi (cités auparavant).


LE CONCEPT DU PROJET DE VIE INDIVIDUALISE
 
C’est donc un écrit contractuel définissant l’accompagnement professionnel, éducatif, scolaire, social et médico-social.
Dans certaines institutions, c’est l’avenant au contrat de séjour. Il est élaboré et signé par un représentant de l’institution en associant le bénéficiaire et ses représentants légaux.
Le projet de vie ne peut être figé et n’est le reflet que d’un moment de l’existence, il est donc évolutif doit être réactualisé une fois par an au minimum.
Il demande un gros travail d’élaboration et de rédaction. C’est devenu un véritable outil éducatif, de soin et d’accompagnement qui demande une technicité certaine.
 
A noter : Le projet de vie individualisé peut être nommé différemment, en fonction des structures : projet éducatif, projet d’insertion, projet personnalisé d’accompagnement, projet individualisé de prise en charge et d’accompagnement, projet individuel, projet individualisé…
 

QUI PARTICIPE AU PROJET
 
La démarche de PVI n’est pas standardisée : chaque projet doit être unique. C’est pourquoi la personne et ceux qui l’entourent sont impliqués dans la conception de ce projet (famille, représentant légal, enseignants, AMP, AVS, AES, personne de confiance, tutelle, équipe pluridisciplinaire…), mais aussi dans sa mise en œuvre au quotidien.
 
L’équipe pluridisciplinaire avec, pour chacun, un rôle bien précis participe au PVI. Le travail en équipe est important parce que le projet de vie de la personne nécessite les capacités de chacune de ces branches professionnelles.
 
De la confrontation des idées de chaque membre de l’équipe, naît un consensus qui permet d’avancer pour une meilleure réponse aux besoins de la personne accompagnée.
 
En général, une personne est nommée  référente d’une personne accompagnée. C’est donc par logique, elle, qui est chargé de veiller à la dynamique du projet individuel, dans le cadre d’une délégation déterminée en réunion d’équipe :
- Elle rédige les comptes rendus d'entretien, de réunion de projet, les conclusions et prises de décisions concernant la personne accueillie,
- Elle est l'interlocutrice privilégiée mais pas exclusive avec la personne accueillie, la famille, les partenaires professionnels,
- Elle participe à l'accompagnement du quotidien de la personne au même titre que les autres membres de l'équipe,
La durée de sa mission est réévaluée régulièrement.
 
 

LA METHOLOGIE
 
En EHPAD :
- En plus de la demande d'admission (détail administratif et médical), un recueil lors de la préadmission des personnes est fait dans les institutions pour connaître l’histoire de vie de la personne, les faits marquants, les attentes de la personne et de la famille. Cela permet d’avoir déjà quelques pistes à suivre (Exemple de fiche questionnaire d’entrée du résident et recueil de données).
- En EHPAD, l’équipe peut se servir aussi de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) pour évaluer le degré de perte d’autonomie ou le degré de dépendance physique et/ou psychologique d’une personne âgée dans l’accomplissement de ses actes quotidiens. Cela va permettre d’établir des objectifs dans le PVI en fonction de ses capacités.
- Dans certaines institutions, les professionnels peuvent aussi se servir du MMSE (Mini Mental Test Evaluation) pour compléter la mise en place d’un PVI. Attention, seuls des psychologues ou professionnels de santé peuvent faire passer ce test.
- Lors des transmissions en équipe, les AS, AMP, IDE font des propositions de soins et d’accompagnement à l'IDEC, au Médecin-Co, à la psychologue, à l’Ergothérapeute… Ainsi une analyse de compétences des résidents peut être établie.
- Ensuite, au cours de réunions, nous procédons à la rédaction du Projet, avec le personnel  des Pôles soins, éducatif, vie Sociale… et le plus souvent possible, intervention des Responsables des Pôles Administratif et hébergement.
- Signature du Projet Personnalisé, avenant au contrat de séjour, par le Directeur de l’établissement et le Résident ou son représentant légal (voir fiche exemple d’avenant exposant les objectifs individualisés de prise en charge).
- Diffusion et émargement du projet.
- Le projet est mis à disposition des collaborateurs dans un classeur prévu à cet effet.
- Tous les ans (au minimum), l'ensemble des participants au projet personnalisé procède à l'évaluation de celui-ci (poursuite des actions ou définition de nouveaux objectifs).


En institution spécialisée :
Dans la grande majorité des institutions spécialisée, la méthode est la suivante :
L'établissement fait un recueil  de données préalables (parcours de vie, génogramme, diagnostic psychopathologique, données médicales).
Ensuite, une fiche d'observation est élaborée sur la base de différents critères (Lever/Coucher, prise de repas, la toilette, l'habillage, le comportement...).
Une grille ROCS (Renseignement du Référentiel d'observation des compétences Sociales) est remplie. L'analyse individuelle du ROCS complété met en avant trois éléments qui illustrent et étayent :
- L'observation factuelle (qui décrit des faits concrets caractéristiques de l'usager),
- Les interprétations et hypothèses qui pourraient expliquer ces faits,
- Le diagnostic éducatif qui évalue ce qui doit être travaillé par l'équipe éducative.
Exemple d'une échelle d'évaluation.
Elaboration d'une fiche d'action : Une fois l'analyse de l'usager réalisée, il convient de définir son projet :
- Les objectifs fixent les buts que l'usager et l'établissement se donnent, afin d'offrir un accompagnement optimal,
- Les actions à mettre en oeuvre pour atteindre les objectifs (activités, moyens, délais).
Ensuite, se fait la validation en équipe pluridisciplinaire et la présentation du projet individualisé ou PAP à l'usager, sa famille et ou/tuteur.
La mise en oeuvre opérationnelle du projet est assurée par le référent de l'usager en étroite collaboration avec le coordinateur de projets. Un point régulier est effectué par le chef de service sous forme de cahiers/classeurs dans lesquels seront consignées les synthèses du projet de chaque usager, incluant le diagnostic éducatif et les fiches actions.
Le projet n'est pas figé et reste donc modulable au gré des évolutions, des besoins et attentes de l'usager.
Tous les 2 ans, le projet est révisé afin de définir de nouveaux objectifs et modifier l'accompagnement.

Documents
GEPAP sur l'élaboration d'un projet individualisé (PAP)
Projet en MECS
Projet ADAPEI


Dans l'Education Nationale :
Pour répondre aux besoins des élèves, différents dispositifs sont proposés.
La loi d'orientation et de programmation pour la refondation de l'école de la République décrit une ambition pédagogique affirmée pour la réussite de tous les élèves et des parcours scolaires adaptés pour une meilleure insertion sociale et professionnelle. L'école inclusive permet une meilleure prise en compte des besoins spécifiques de tous les élèves et notamment des élèves à besoins éducatifs particuliers.
Ainsi plusieurs types d'accompagnement ont été mis en place :
- Le projet d'accueil individualisé (PAI),
- Le projet personnalisé de scolarisation (PPS),
- Le plan d'accompagnement personnalisé (PAP),
- Le programme personnalisé de réussite éducative (PPRE).

Le document "Répondre aux besoins des élèves" que l'on peut consulter, explique chacun de ces projet ou accompagnement.
PAP (Plan d'Accompagnement personnalisé)
 Les Programmes Personnalisés de Réussite Educative : objectifs et organisation


Dans les services d'aide à domicile :
La notion même de projet personnalisé est difficilement utilisée par les services d'aide à domicile. Elle reste donc peu évocatrice pour les personnes vivant à leur domicile et leurs aidants. Ils fonctionnent différemment.
Ce sont les clients ou leur famille qui contribuent à l’amélioration de l’organisation et des prestations. Leur(s) avis est pris en compte pour revoir le projet d’accompagnement du service.
Des textes juridiques font d’ailleurs référence à des enquêtes de satisfaction ou à d’autres formes de consultations des bénéficiaires, pour les organismes agréés et les services sociaux ou médico-sociaux (Cahier des charges de l’agrément qualité : Arrêté du 26 décembre 2006, loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale).

Différentes points sont abordés dans ces questionnaires :
- Attitude de service : Ecoute, amabilité, disponibilité, ponctualité, discrétion, respect des habitudes, personnalisation de l’accompagnement…
- Compétences professionnelles : Qualité de la prestation effectuée, efficacité…
- Régularité du service : Absences, remplacement de l’intervenant, évolution des besoins du client…
- Traitement et gestion des réclamations : Evènements indésirables vécus, réponses apportées….
- Qualité de l’information : Sur les prestations, les modes d’intervention, les tarifs…

Certains SAD mettent en place quand même des réunions hebdomadaires de transmissions orales et des réunions de service (en moyenne une fois par mois) afin de discuter de l’accompagnement et du suivi des personnes à domicile. Ils remplissent un document individuel de prise en charge.
Les temps d'échanges interprofessionnels restent rares.
Cependant, dans la grande majorité des cas, un cahier de liaison est mis en place (possibilité de s'exprimer). Il reste à la disposition (consultation) des personnes accompagnées, des familles, des services de soins intervenant à domicile et des médecins.

Les SSIAD et les SPASAD s’articulent plus régulièrement avec le médecin traitant, ou l’hôpital que les SAAD.
Les éléments déterminants pour une bonne communication et coordination se situent donc dans une connaissance mutuelle des professionnels entre eux, dans leur volonté de travailler ensemble et dans leur qualité de concertation.


Le projet personnalisé de l’auto entrepreneur 
Oui ! Ça existe ! C’est possible. Il existe des auto entrepreneurs AMP. Pour pouvoir travailler de manière « libérale », il faut faire une demande d’agrément auprès de le DIRECCTE de votre région. De plus, il faut constituer un dossier solide (projet écrit).
Capucine Ludwing a fait cette démarche et a ouvert un service AC’HANDI (Accompagnement handicap) en Aquitaine, où travaillent des AMP et des Assistants de soins en gérontologie. 
Le projet personnalisé est fait directement dès la mise en place de l’accompagnement de la personne. Il est fait en fonction des attentes de celle-ci et de son ou ses aidants. Ainsi, le programme de prise en charge est réellement adapté à la personne et revu régulièrement.
 


 
 
 



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